HISTORIA MÉDICA Y ESTILO DE VIDA
El siguiente cuestionario determinará su suplemento nutricional personalizado de entre más de 1500 nutrientes disponibles. Sus respuestas serán analizadas y utilizadas para identificar las áreas en las que la suplementación nutricional puede ser benéfica para su salud y bienestar en general.

Nombre:
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Estado:
Referido por:
Edad: Peso
Estatura:
Genero HombreMujer
¿Cuantas veces hace ejercicio a la semana? ¿Cuánto dura su ejercicio?
¿Está tomando algún medicamento? SINO
¿Come pollo, pavo o pato?sino
¿Evita todos los productos de carne? sino
¿Evita la leche y sus productos inclusive quesos y yogurt? SINO
¿Incluye fruta o jugos de fruta en su dieta? SINO
¿Consume regularmente varios tipos de vegetales? SINO
¿Sus comidas generalmente incluyen pan, arroz, pasta, cereales? SINO
¿Se le antoja el azúcar? SINO
¿Su apetito es pobre? SINO
¿Cuál es su presión sanguínea? BajaNormalAlta
¿Cuál es su nivel de colesterol? BajaNormalAlta
¿Cuáles son los trastornos de salud que tiene o ha tenido? AnemiaCancerEndometriosisGERDUlcerasIBSMSRosáceaArtritisCandidiasisVejigaEnf. CardiacasHipertiroidismoEnf. de riñónPsoriasisUTIAsmaDiabetesFibromialgiaHepatitisHipertiroidismoIntolerancia a la lactosa
¿Existe una historia de osteoporosis en su familia? SINO
¿Hay alguna forma de cáncer de parte de su historia familiar? SINO
¿Ha tenido algún problema con su próstata? SINO
¿Ha usado antibióticos en los dos años anteriores? SINO
¿Se ha sometido a cirugía en los dos años anteriores? SINO
¿Ha tomado anticonceptivos durante todo el año pasado? SINO
¿Ha tomado esteroides durante mas de seis semanas? SINO
¿Ha estado expuesto a químicos, fertilizantes, aerosoles, pinturas, SINO
¿Fuma? SINO
¿Recientemente ha regresado de vacaciones de otro continente? SINO
¿Es propenso a las infecciones? SINO
¿Sufre frecuentemente de resfriados u otras infecciones? SINO
¿Tiene alergias? SINO
¿Sana muy lentamente? SINO
¿Tiene alguna úlcera que no quiere sanar, como hemorroides? SINO
¿Es propenso a las contusiones?SINO
¿Sus encías sangran cuando se lava los dientes? SINO
¿Tiene una piel reseca y escamosa? SINO
¿Tiene pequeños granos en la parte posterior de sus brazos que hacen que su piel se sienta áspera?
SINO
¿Es propenso a quistes, orzuelos, acné o furúnculos? SINO
¿Tiene problemas con la dermatitis? SINO
¿Tiene la piel escamosa o con costras alrededor del cráneo? SINO
¿La urticaria o la piel irritada es un problema para usted? SINO
¿Tiene alguna marca de estiramiento sobre la piel? SINO
¿Tiene venas varicosas visibles? SINOSINO
¿Se le cae el cabello?SINO
¿Sus uñas y cabello le crecen con lentitud? SINO
¿Tiene sus uñas de un color blanco pálido? SINO
¿Su dentista se ha preocupado por la pérdida de hueso de su mandíbula y el desarrollo de bolsas alrededor de los alvéolos? SINO
¿Ha perdido mas de 4 dientes permanentes? SINO
¿Tiene articulaciones hinchadas o entumidas? SINO
¿Experimenta un dolor profundo leve en el fémur? SINO
¿Tiene dolor de espalda?SINO
¿En la mañana nota que sus dedos están hinchados o siente que sus anillos están demasiado justos?
SINO
¿Generalmente tiene las manos y los pies fríos? SINO
¿Al ejercitarse sufre de calambres en pies o piernas? SINO
¿En la noche tiene calambres en las piernas o los pies cansados? SINO
¿Ha tenido problemas por tumores fibroides uterinos? SINO
¿Tiene problemas de circulación? SINO
¿Recientemente ha experimentado algún dolor en el pecho? SINO
¿Sufre de problemas gastrointestinales? SINO
¿Tiene historia de problemas de la vejiga o cálculos renales? SINO
¿Padece espasmos musculares o tirones? SINO
¿Sin ningún motivo son irregulares los latidos de su corazón? SINO
¿Ha presentado calambres intestinales , diarrea o heces mal formadas por mas de 5 días?:
SINO
¿Sufre frecuentemente de estreñimiento? SINO
¿Siente que le falta la respiración o la vista frecuentemente? SINO
¿Su menstruación es muy pesada? SINO
¿En la noche, la luz de los vehículos le molesta los ojos? SINO
¿La luz del sol nunca causa dolor en sus ojos? SINO
¿Su lengua es de color cereza brillante? SINO
¿Su lengua está festoneada en sus bordes donde roza con los SINO
¿Tiene problemas con su memoria y con la capacidad para concentrarse? SINO
Algunas veces tiene hemorragias nasales sin ninguna causa? SINO
Le molestan los ruidos que parecen demasiado fuertes? SINO
¿Tiene problemas con los dolores de cabeza de las migrañas? SINO
¿Experimenta usted vértigo? SINO
¿Tiene problemas con los bochornos? SINO
¿Le cuesta trabajo conciliar el sueño? SINO
¿Ha experimentado frecuente pérdida de peso recientemente (no relacionada con la dieta) ? SINO

Lugar y fecha de nacimiento:
Profesión:
Estado civil:
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales:
Antecedentes Gineco Obstétricos:
Medicamentos que está usando:
Enfermedad actual:
Examen general:
Apetencias:
Aversiones:
Adicciones:
Cardiovascular:
Evacuación:
Sexual:
Mental:
Intolerancias:
Sudor/Temp.
Respiratorio:
Micción:
Sueño:
Emocional:
Examen fisico TA:
Pulso:
Peso:
Talla:
IMC:
% grasa
Cabeza:
Cuello:
Corazón:
Abdomen:
Genitales:
Piel:
Tórax:
Pulmón:
Lumbar:
Extremidades:
fecha Laboratorio hematología:
fecha laboratorio bioquímica:
fecha orina:
fecha heces:
fecha otros:
Impresión diagnóstica:
Tratamiento:

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